מימון ניתוח קיסרי - פוליסת ביטוח לניתוחים פרטיים

ילדת בניתוח קיסרי אלקטיבי או חירום - ייתכן שמגיע לך כסף!

נשים בהריון המחזיקות פוליסת ביטוח לניתוחים פרטיים יכולות לבצע את הניתוח במימון מלא של חברת הביטוח.

לפני שניגש ונבחן באיזו דרך נבחר לבצע זאת, יש צורך לברר שני דברים עיקריים:  הראשון, שתקופת האכשרה עברה מיום ההצטרפות לביטוח, (בד"כ למקרי הריון תקופה זו אורכה 9 חודשים), והשנייה, שבמידה והניתוח הקיסרי איננו מתוכנן, פוליסת הביטוח אכן תכסה מקרה זה  (לא כל הפוליסות מכסות מקרי חירום).

במידה והניתוח נעשה שלא בתכנון מראש , סביר מאוד להניח שגם לא ניתנה ללקוחה האפשרות לבחור מנתח, אזי אנו נתבע מחברת הביטוח החזר כספי עקב אי-שימוש בביטוח הפרטי, החזר אשר לרוב הוא כ 50% מעלות שכר מנתח –  לפי תעריפי חברה – (תעריפים מפורסמים באתרי האינטרנט של החברות), ו/או החזר כספי לפי ימי אשפוז – הגבוה משניהם.

הערה: בפוליסות המשווקות מאז 12/2013, האופציה לקבלת החזר כספי בגין אי שימוש בפוליסה - בוטלה ואין אפשרות לקבל פיצוי בגין סעיף זה.

במידה והניתוח תוכנן מראש, בחירת המנתח בידי היולדת. גם כאן שתי אפשרויות, ביצוע הניתוח ע"י רופא הסכם של חברת הביטוח, או רופא שאיננו בהסכם.

במידה ובחרנו רופא הסכם, כל מה שנדרש לבצע הוא לדאוג לתיאום תאריך הניתוח והמקום בו הוא יבוצע, הגשת מסמכי התביעה לחברה וקבלת אישורים מחברת הביטוח הן לרופא, והן לבית החולים. במקרה זה המימון מחברת הביטוח הוא מלא, ואין צורך בתשלום כלשהוא.

במידה ונבחר רופא שאין לו הסכם עם חברת הביטוח בה אנו מבוטחים, יבוצע תאום מראש לבית החולים, לרוב בתי החולים הפרטיים הסכמים עם חברות הביטוח, ולכן ברוב המקרים אין צורך במימון, בנוגע לרופא, אנו נידרש לשלם לו באופן ישיר ובתום הניתוח להמציא לחברת הביטוח סיכום ניתוח + חשבונית מקור של שכר המנתח, בכדי שחברת הביטוח תשלם לנו פיצוי לפי עלות אותו ניתוח קיסרי המופיע בטבלאות החברה.

לחברות הביטוח יש סוגי פוליסות שונות, וכאמור, יש צורך לבחון את התנאים שהוזכרו. אמנם בכתבה קצרה זו סקרנו את מרבית הפוליסות  אך בשנים עברו, הונפקו פוליסות שונות שבהן הכיסוי הביטוחי עשוי להיות שונה מהמתואר מעלה ולכן חשוב לבחון את סוג התוכנית אותה רכשתם גם כן.

כותב המאמר:

סרג'יו אפשטיין

סוכן ביטוח – ביטוחי בריאות וסיעוד

Sergio@egoz-insu.co.il